南平市医疗保障局关于向全体市民征集医保基金违法违规使用线索的告知书

广大市民朋友：

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全是全社会共同的责任。为进一步肃清医保基金使用乱象，重拳打击欺诈骗保行为，现根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，现面向全体市民征集医保基金违法违规使用线索，具体如下：

一、定点医疗机构可能存在的违法违规使用医保基金的行为

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、定点药店可能存在的违法违规使用医保基金的行为

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

三、职业骗保人可能存在的违法违规使用医保基金的行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

四、参保人员可能涉及的违法违规使用医保基金的行为

1.通过转卖倒卖药品、重复报销、冒名就医买药等方式欺诈骗保和违规使用医保基金。

2.应由第三方承担的医药费用，通过伪造事实，将相关费用纳入医保费用。

3.虚构、伪造劳动关系参加生育保险并骗取医疗（含生育）保险基金支出。

市民朋友们，让我们牢固树立主人翁意识，珍惜医保权益，争做宣传员、监督员，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。欢迎社会各界人士通过电话、邮寄信件、来访等渠道依纪依法、实事求是提供问题线索，我们将对举报人信息严格保密，保护其合法权利。

我市医保部门将对征集反映的问题线索进行核实，对查实的违规违法问题将依法依规进行处理。相关线索一经查实，将依据《福建省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

举报联系方式：

南平市医疗保障局

2025年4月25日

来源：闽北日报、南平医疗保障